Главная / Информация для пациентов. / Стандарты лечения.

Стандарты лечения.

УТВЕРЖДАЮ"
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
В. И. Стародубов
от 17 октября 2006 г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
КАРИЕС ЗУБОВ

Протокол ведения больных "Кариес зубов" разработан Московским Государственным медико-стоматологическим университетом (Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Желудева И.В., Смирнова Т.А., Бычкова Н.В., Титкина Н.А.), Стоматологической ассоциацией России (Леонтьев В.К., Боровский Е.В., Вагнер В.Д.), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Росздрава (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Лукьянцева Д.В.), стоматологической поликлиникой № 2 г. Москвы (Чеповская С.Г., Кочеров A.M.., Багдасарян М.И., Кочерова М.А.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных "Кариес зубов" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).
- Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. - М., 2004. - 211 с.

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных "Кариес зубов" разработан для решения следующих задач:

- установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с кариесом зубов;
- унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с кариесом зубов;
- обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола "Кариес зубов" осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) - это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубо-челюстной системы. Распространенность кариеса в нашей стране у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов. Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариес зубов - это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной группе 35-44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 % и удалении зубов - 24 %.

Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения.

Кроме того, кариес зубов нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органические кислоты (в основном молочная), которые образуются в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Кариес - процесс многофакторный. Микроорганизмы полости рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фтора в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализация эмали, течение процесса и возможность его стабилизации. Изначально кариозное поражение возникает вследствие частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта. В результате на поверхности зуба происходит адгезия и размножение кариесогенных микроорганизмов и формируется зубная бляшка. Дальнейшее поступление углеводов приводит к локальному изменению рН в кислую сторону, деминерализации и образованию микродефектов подповерхностных слоев эмали. Однако, если сохранена органическая матрица эмали, то кариозный процесс на этапе ее деминерализации может быть обратимым. Длительное существование очага деминерализации приводит к растворению поверхностного, более устойчивого, слоя эмали. Стабилизация данного процесса клинически может проявляться образованием пигментированного пятна, существующего годами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

Клиническая картина характеризуется многообразием и зависит от глубины и топографии кариозной полости. Признаком начального кариеса является изменение цвета эмали зуба на ограниченном участке и появление пятна, впоследствии развивается дефект в виде полости, а основным проявлением развившегося кариеса является разрушение твердых тканей зуба.

С увеличением глубины кариозной полости больные ощущают повышенную чувствительность к химическим, температурным и механическим раздражителям. Боль от раздражителей кратковременна, после устранения раздражителя быстро проходит. Возможно отсутствие болевой реакции. Кариозное поражение жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на болевые ощущения при приеме пищи и нарушения эстетики.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) кариес выделен в отдельную рубрикацию.

К02.0 Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]
K02.I Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
К02.4 Одонтоклазия
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неуточненный

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Класс I - полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.
Класс II - полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.
Класс III - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.
Класс IV - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
Класс V - полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
Класс VI - полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-С К02.0 - "Кариес эмали. Стадия "белого (матового) пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной границы.

Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-С К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.

Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-С К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.

Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-С К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговой деминерализацией эмали).

1 МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования. Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливается локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.

Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
- сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
- неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
- острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
- острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта;
- угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), развившиеся менее чем за 6 мес до момента обращения за данной стоматологической помощью;
- заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
- неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;
- отказ от лечения.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ЗУБОВ

Принципы лечения больных с кариесом зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

- устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;
- предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
- сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
- повышение качества жизни пациентов.

Лечение кариеса может включать:

- устранение микроорганизмов с поверхности зубов;
- реминерализирующую терапию на стадии "белого (мелового) пятна";
- фторирование твердых тканей зубов при приостановившемся кариесе;
- сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим восстановлением коронки зуба;
- выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.

Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Лечение пациентов с кариесом зубов проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях и кабинетах терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перечень стоматологических материалов и инструментов, необходимых для работы врача, представляем в Приложении 1.

Оказание помощи больным с кариесом зубов осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал и гигиенисты стоматологические.

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1. Модель пациента

Нозологическая форма: кариес эмали
Стадия: стадия "белого (мелового) пятна" (начальный кариес)
Фаза: стабилизация процесса
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: К02.0

6.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Пациенты с постоянными зубами.
- Зуб без видимых разрушений и кариозных полостей.
- Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
- Очаговая деминерализация эмали без образования полости, имеются очаги деминерализации - белые матовые пятна. При зондировании определяется гладкая или шероховатая поверхность зуба без нарушения эмалево-дентинного соединения.
- Здоровый пародонт и слизистая оболочка рта.

6.1.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.008	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А03.07.001	Люминесцентная стоматоскопия	По потребности
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на боль от химических и температурных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, жалобы на застревание пищи, удовлетворенность пациента внешним видом зуба, сроки появления жалоб, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта. Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, профессию пациента, регионы его рождения и проживания (эндемические районы флюороза).

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов). Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Обращают внимание на наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентная стоматоскопия.

Термодиагностика применяется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза.

Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Витальное окрашивание твердых тканей зуба. В трудных для дифференциальной диагностики с некариозными поражениями случаях окрашивают очаг поражения 2 % раствором метиленового синего. При получении отрицательного результата проводят соответствующее лечение (другая модель пациента).

Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля.

6.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.089	Сошлифовывание твердых тканей зуба	1
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
A11.07.013	Глубокое фторирование твердых тканей зубов	Согласно алгоритму
A16.07.061	Запечатывание фиссуры зуба герметиком	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму

6.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на обеспечение надлежащей гигиены полости рта с целью предупреждения развития кариозного процесса и включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена полости рта и зубов.

С целью выработки у пациента навыков ухода за полостью рта (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены полости рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях.

Индивидуально подбирают средства гигиены полости рта. Обучение навыкам гигиены полости рта способствует предупреждению развития кариеса зубов (уровень убедительности доказательств В).

Под контролируемой чисткой зубов подразумевается чистка, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены полости рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия - контроль эффективности чистки зубов пациентом, коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены полости рта (уровень убедительности доказательств В).

Профессиональная гигиена полости рта включает удаление с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево. Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций) (Приложение 2).

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующее посещение

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

Процедура проводится в одно посещение.

При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:

- удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;
- провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика (0,06 % раствором хлоргексидшш, 0,05 % раствором перманганата калия);
- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
- обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения - рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не травмирующими.

В области металлокерамических, керамических, композитных реставраций, имплантатов (при обработке последних используются пластиковые инструменты) применяется ручной способ удаления зубных отложений.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с респираторными, инфекционными заболеваниями, а также у больных с кардиостимулятором.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Сошлифовывание твердых тканей зубов

Сошлифовывание проводят перед началом курса реминерализирующей терапии при наличии шероховатых поверхностей.

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

Для предотвращения развития кариозного процесса проводится запечатывание фиссур зубов герметиком при наличии глубоких, узких (выраженных) фиссур.

6.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта Препараты для профилактики кариеса	Согласно алгоритму
Антисептики и средства для дезинфекции Антисептики	По потребности

6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Основными методами лечения кариеса эмали в стадии пятна является реминерализирующая терапия и фторирование (уровень убедительности доказательств В).

Реминерализующая терапия

Курс реминерализующей терапии состоит из 10-15 аппликаций (ежедневно или через день). Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят их сошлифовывание. Приступают к курсу реминерализирующей терапии. Перед каждой аппликацией пораженную поверхность зуба механически очищают от зубного налета и высушивают струей воздуха.

Аппликации реминерализирующими средствами на обработанной поверхности зуба в течение 15-20 мин со сменой тампона каждые 4-5 мин. Аппликации 1-2 % раствором фторида натрия осуществляются в каждое 3-е посещение, после аппликации реминерализующим раствором на очищенной и высушенной поверхности зуба в течение 2-3 мин.

После проведения процедуры больному рекомендуют не принимать пищу в течение 2-3 ч.

Фторирование твердых тканей зубов

Нанесение на зубы фторлака, как аналога 1-2 % раствора фторида натрия осуществляется в каждое 3-е посещение после аппликации реминерализующим раствором, на высушенной поверхности зуба. После аппликации пациенту не рекомендуют принимать пищу в течение 2-х ч. и чистить зубы в течение 12 ч.

Критерием эффективности курса реминерализующей терапии и фторирования является уменьшение размера очага деминерализации вплоть до его исчезновения, восстановление блеска эмали или менее интенсивное окрашивание очага деминерализации (по 10-балльной шкале окрашивания эмали) красителем 2 % раствором метиленового синего.

6.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты с кариесом эмали в стадии пятна должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.

6.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Пациенту рекомендуют являться на прием к врачу-стоматологу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий.

6.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения каждой лечебной процедуры рекомендуется не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 ч. Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, тонизирующие напитки, йогурты) и тщательное полоскание рта после их приема.

Ограничение пребывания углеводов в полости рта (сосательные, жевательные конфеты).

6.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 3.

6.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 4.

6.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками кариеса эмали, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению кариеса эмали;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.1.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и Признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	30	Восстановление внешнего вида зуба	2 мес	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	60	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	2 мес	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи но протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6.1.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: кариес дентина
Стадия: любая
Фаза: стабилизация процесса
Осложнения: без осложнений
Код по МКБ-10: К02.1

6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Пациенты с постоянными зубами.
- Наличие полости с переходом эмалево-дентинной границы.
- Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
- Наличие размягченного дентина.
- При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность.
- Боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения.
- Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.
- Отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра и в анамнезе.
- Отсутствие болезненности при перкуссии зуба.
- Отсутствие некариозных поражений твердых тканей зуба.

6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	1
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия	По потребности
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	По потребности
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности

6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем пациентам обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на боль от раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, на застревание пищи, как давно они появились, когда пациент обратил внимание на них. Особое внимание обращают на выяснение характера жалоб, всегда ли они, по мнению пациента, связаны с конкретным раздражителем. Выясняют профессию пациента, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, время последнего посещения врача-стоматолога.

Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов. Определяют интенсивность кариеса (индекс КПУ - кариес, пломба, удален), индекс гигиены. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень однородности поверхности, а также болевую чувствительность.

Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях зубов, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Особо тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба. Проводится термодиагностика. Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса. Для подтверждения диагноза при наличии полости на контактной поверхности и при отсутствии чувствительности пульпы проводят рентгенографию.

При проведении электроодонтометрии показатели чувствительности пульпы при кариесе дентина регистрируются в пределах от 2 до 10 мкА.

6.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.002 .	Восстановление зуба пломбой	1
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта, пломбирование кариозного дефекта и при необходимости протезирование.

Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование, финирование, промывание и пломбирование полости (по показаниям) или протезирование вкладками, коронками или винирами.

Показаниями к протезированию являются:

- поражение твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) > 0,4 показано изготовление вкладок, ИРОПЗ > 0,6 - показано изготовление искусственных коронок, ИРОПЗ > 0,8-показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок;
- предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии соседних зубов с пломбами, восполняющими более ? жевательной поверхности.

Основные цели лечения:

- остановка патологического процесса;
- восстановление анатомической формы и функции зуба;
- предупреждение развития осложнений, в том числе предупреждение развития феномена Попова-Годона в области зубов антагонистов;
- восстановление эстетики зубного ряда.

Лечение кариеса дентина пломбированием и, при необходимости, протезированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации процесса (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Завершают чистку круговыми движения зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево.

Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыка проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

- Обработка зубов пациента окрашивающих средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующее посещение

Определение гигиеническою индекса, при удовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

- обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений;
- полировка поверхностей зубов, в том числе и поверхностей корней;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
- аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих средств (за исключением районов с высоким содержанием фтора в питьевой воде);
- мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Процедура проводится в одно посещение.
- При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
- удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;
- провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика (0,06 % раствором хлоргексидина, 0,05 % раствором перманганата калия);
- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
- обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения - рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не травмирующими.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Алгоритм и особенности пломбирования

При кариесе дентина пломбирование проводят в одно посещение. После диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме приступают к лечению.

Возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для подтверждения диагноза.

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением анестезии место вкола обрабатывается аппликационно анестетиками.

Общие требования к препарированию полостей:

- обезболивание;
- "раскрытие" кариозной полости;
- максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;
- возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
- иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
- формирование полости;
- финирование полости.

Необходимо обращать внимание на обработку краев полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала.

При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).

Особенности препарирования и пломбирования полостей

Полости класса I

Следует стремиться максимально сохранять бугры на окклюзионной поверхности, для этого перед препарированием с помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. Препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур. При необходимости применяют методику "профилактического расширения" по Блеку. Применение данного метода способствует предотвращению рецидива кариеса. Этот тип препарирования рекомендован в первую очередь для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Выполняя расширение полости для предупреждения вторичного кариеса необходимо обращать внимание на сохранение максимально возможной толщины дентина на дне полости.

Далее проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

Полости класса II

Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронновой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Необходимо проводить обезболивание, так как наложение матрицедержателя или введение клина болезненны для пациента.

Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской - она должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше - как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.

Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.

Полости класса III

При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба. Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков минерализации.

Полости класса IV

Особенностями препарирования полости класса IV являются широкий фальц, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:

- формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны;
- формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Полости класса V

Перед началом препарирования обязательно определить глубину распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого края. Затем проводят пломбирование.

Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбрать материал с достаточными эстетическими характеристиками. У пациентов с плохой гигиеной полости рта рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после пломбирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками. У пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии, следует применять амальгаму или стеклоиономеры. Так же возможно использование компомеров, обладающих преимуществами стеклоиономеров и высокой эстетичностью. Композитные материалы показаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда эстетика улыбки очень важна.

Полости класса VI

Особенности данных полостей требуют щадящего удаления пораженных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр кариозной полости. Допустим отказ от анестезии, особенно при незначительной глубине полости. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали, особенно в области бугров моляров (Приложение 7).

6.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-ноликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры	Согласно алгоритму
Витамины	Согласно алгоритму
Средства, влияющие на кровь	По потребности
Местные анестетики	Согласно алгоритму

6.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств показано при механической травме слизистой оболочки.

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

Назначают полоскания или ванночки отварами одного из препаратов: коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказательств С).

Витамины

Применяются аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола - 2-3 раза в день по 10-15 мин. 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Средства, влияющие на кровь

Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3-5 раз в сутки на пораженные участки 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Местные анестетики

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям. Перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.).

6.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.

6.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

6.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 3.

6.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 4.

6.2.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.2.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время постижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	50	Восстановление анатомической формы и функции зуба	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	30	Отсутствие рецидива и осложнения	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	10	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6.2.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: кариес цемента
Стадия: любая
Фаза: стабилизация процесса
Осложнения: без осложнений
Код по МКБ-10: К02.2

6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Пациенты с постоянными зубами.
- Здоровые пульпа и периодонт зуба.
- Наличие кариозной полости, расположенной в пришеечной области.
- Наличие размягченного дентина.
- При зондировании кариозной полости отмечается кратковременная болезненность.
- Боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения.
- Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.
- Отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра и в анамнезе.
- Отсутствие болезненности при перкуссии зуба.
- Отсутствие некариозных поражений твердых тканей зуба.

6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	1
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	1
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности

6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на характер боли от раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, жалобы на застревание пищи, как давно они появились, когда пациент обратил внимание на них. Выясняют профессию пациента, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, время последнего посещения врача-стоматолога.

Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

Обращают внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. Выявляют наличие пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченных тканей, изменение их цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Особо тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба.

Проводится термодиагностика.

Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию.

6.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	1
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму

6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития кариозного процесса и включает два основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта и пломбирование кариозного дефекта. Лечение кариеса цемента пломбированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево. Длительность чистки составляет 3 минуты.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной начет не был удачен при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующие посещения

Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

Процедура проводится в одно посещение.

При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной начет) следует соблюдать ряд условий:

- удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;
- провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика (0,06 % раствором хлоргексидина, 0,05 % раствором перманганата калия);
- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
- обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения - рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не травмирующими.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную насту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Алгоритм и особенности пломбирования

При кариесе цемента (как правило, полости V класса) пломбирование проводят в одно или несколько посещений. После диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме приступают к лечению.

Перед началом препарирования обязательно определяют глубину распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого края. Затем проводят пломбирование.

Общие требования к препарированию полостей:

- обезболивание;
- максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;
- возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
- формирование полости.

Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон (уровень убедительности доказательств В).

Для пломбирования дефектов применяются амальгамы, стеклоиономерные цементы и компомеры.

У пациентов, пренебрегающих гигиеной полости рта, рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба посте пломбировании и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками.

У пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии (снижено слюноотделение), следует применять амальгаму или стеклоиономеры. Так же возможно использование компомеров, обладающих преимуществами стеклоиономеров и высокой эстетичностью. Композитные материалы показаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда эстетика улыбки очень важна (см. Приложение 7).

Пациентов назначают на прием к врачу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Местные анестетики	Согласно алгоритму

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Местные анестетики

6.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты должны посещать специалиста один раз в полгода для проведения профилактических осмотров и обязательно для полировки композитных пломб.

6.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

6.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 3.

6.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 4.

6.3.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.3.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапного оказания медицинской помощи
Компенсация функции	40	Восстановление анатомической формы и функции зуба	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	15	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятро-генных осложнений	25	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие ново го заболевания, связанного с основным	20	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6.3.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: приостановившийся кариес зубов
Стадия: любая
Фаза: стабилизация процесса
Осложнения: без осложнений
Код по МКБ-10: К02.3

6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Пациенты с постоянными зубами.
- Наличие темного пигментированного пятна.
- Отсутствие некариозных болезней твердых тканей зубов.
- Очаговая деминерализация эмали, при зондировании определяется гладкая или шероховатая поверхность эмали зуба.
- Зуб со здоровой пульной и периодонтом.
- Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.

6.4.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.4.3. Требования к диагностике амбулаторио-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А0 1.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	По потребности
А0З.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия	По потребности
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
A12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности

6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Основным дифференциальным диагностическим признаком является цвет пятна: пигментированное и не окрашивается метиленовым синим, в отличие от "белого (мелового) пятна", которое окрашивается.

Сбор анамнеза

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

Обращают внимание на наличие матового и/или пигментированного пятна на видимых поверхностях зуба, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентная стоматоскопия.

Термодиагностика применяется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза.

Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля.

6.4.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
A11.07.013	Глубокое фторирование твердых тканей зубов	Согласно алгоритму
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.061	Запечатывание фиссуры зуба герметиком	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму

6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение приостановившегося кариеса независимо от локализации кариозной полости включает:

- при распространенности пятна менее 4 мм2 по окклюзионной поверхности или одной трети контактной поверхности - аппликация фторсодержащих препаратов и динамическое наблюдение;
- при невозможности динамического наблюдения за развитием процесса или при распространенности поражения более 4 мм - создание полости и пломбирование.

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития кариозного процесса и включает два основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта и при необходимости, пломбирование кариозного дефекта.

Реминерализирующая терапия и, при необходимости, лечение пломбированием позволяют обеспечить стабилизацию (уровень убедительности доказательств В).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных радов, и другие демонстрационные средства.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево.

Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

Следующие посещения

Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

Процедура проводится в одно посещение.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с респираторными, инфекционными заболеваниями и находящихся на медикаментозном режиме по контролю электролитного баланса, а также у больных с кардиостимулятором.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные насты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Обращают внимание на необходимость устранения факторов, способствующих скоплению зубного налета: удаляют нависающие края Пломб, проводят повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

Для предотвращения развития кариозного процесса проводится запечатывание фиссур зубов герметиком при наличие глубоких, узких (выраженных) фиссур.

Алгоритм и особенности пломбирования

Первое посещение

Лечение проводят в одно посещение.

Создают полость, удаляя пигментированные деминерализованные ткани. Обращают внимание на то, чтобы полость была сформирована в пределах эмали. Если для фиксации пломбы необходимо превентивное расширение полости, допускается переход эмалево-дентинной границы. При лечении жевательных зубов формирование полости проводят в контурах естественных фиссур. Проводят финирование краев полости, ее промывание и высушивание перед пломбированием. Затем проводят пломбирование. Обращают внимание на обязательное восстановление анатомической формы зуба, выверяют окклюзионные и апроксимальные контакты (см. Приложение 7).

6.4.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта	Согласно алгоритму

6.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Основным методом лечения приостановившегося кариеса при наличии пигментированного пятна является фторирование твердых тканей зуба.

Фторирование твердых тканей зубов

Аппликации 1-2 % раствором фторида натрия осуществляются в каждое 3-е посещение. после аппликации реминерализующим раствором на очищенной и высушенной поверхности зуба в течение 2-3 мин.

Покрытие зубов фторлаком, как аналога 1-2 % раствора фторида натрия, осуществляется в каждое 3-е посещение после аппликации реминерализующим раствором, на высушенной поверхности зуба. После аппликации пациенту не рекомендуют принимать пищу в течение 2-х часов и чистить зубы в течение 12 час. Критерием эффективности фторирования является стабильное состояние размера пятна.

6.4.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты с кариесом эмали должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.

6.4.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Пациенту рекомендуют являться на прием к врачу - стоматологу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий.

6.4.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения каждой лечебной процедуры рекомендуется не принимать нишу и не полоскать рот в течение 2 ч.

Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, тонизирующие напитки, йогурты) и тщательное полоскание рта после их приема. Ограничение пребывания углеводов в полости рта (сосательные, жевательные конфеты).

6.4.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

См. Приложение 3.

6.4.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение 4.

6.4.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.4.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	30	Восстановление внешнего вида зуба	2 мес при реминерализации, при пломбировании непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	50	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	2 мес при реминерализации, при пломбировании непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятро-генных осложнений	10	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес после окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6.4.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не требуется.

VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает в себя:

- сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков Протокола в Отдел стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (Приложение 5) о лечении пациентов с кариесом зубов, соответствующих моделям пациента в данном протоколе.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента (см. Приложение 5).

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. Приложение 5). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ

Оценка выполнения Протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:

а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований Протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в установленном порядке.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Для оценки качества жизни пациента с кариесом зубов, соответствующей моделям Протокола, используют аналоговую шкалу (Приложение 6).

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
Министра здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Стародубов В.И.
16 сентября 2004 г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ
(ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)

Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" разработан Московским государственным медико-стоматологическим университетом (профессор, д.м.н. А.Ю. Малый, м.н.с. Н.А. Титкина, Е.В. Ершова), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (профессор, д.м.н. П.А. Воробьев, д.м.н. М.В. Авксентьева, к.м.н. Д.В. Лукъянцева), стоматологической поликлиникой № 2 г. Москвы (A.M. Кочеров, С.Г. Чеповская).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохране ния и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
Постановление Правительства Россий ской Федерации от 26.10.1999 № 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра.

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" разработан для решения следующих задач:

- установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с полным отсутствием зубов (с полной вторичной адентией);

- унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с полным отсутствием зубов (с полной вторичной адентией);

- обеспечение оптимальных объемов, доступно сти и качества медицинской помощи, оказы ваемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных га рантий обеспечения граждан бесплатной ме дицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имею щихся доказательств недостаточно для выне сения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы ре комендовать отказаться от применения дан ного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: име ются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Министерства здравоохранения России. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

По статистическим данным, полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) в результате удаления зубов, утраты вследствие несчастного случая (травмы) или заболеваний паро-донта в нашей стране встречается достаточно часто. Показатели заболеваемости полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией) увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40-49 лет частота встречаемости полной вторичной адентии составляет 1 %, в возрасте 50-59 лет - 5,5 %, и у людей старше 60 лет - 25 % [3, 8]. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля 17,96% пациентов имеют диагноз "полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" одной или обеих челюстей [6].

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) обусловливает нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.

Понятия "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" (К08.1 по МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие термины, как "полная вторичная адентия" и "полное отсутствие зубов" (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - К 00,0), по сути, являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.

Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. Показатели развития осложнений кариеса также значительны: процент удалений в возрастной группе старше 35-44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе - 17,29% [11]. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28-30% [10].

Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта: распространенность признаков поражения пародонта в возрастной группе 35-44 лет составляет 86 % [11], другие авторы называют показатель частоты встречаемости патологических признаков болезней пародонта 98 %.

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Главным признаком полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) является полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.

Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением размеров нижней трети лица, у некоторых пациентов - мацерацией и "заедами" в области углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных отростков челюстей, прогрессирующая с течением времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ
(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике традиционно выделяют полное отсутствие зубов (полную вторичную адёнтию) верхней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) нижней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) обеих челюстей.

Было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера для беззубой нижней челюсти. В отечественной практике достаточно широко применяется также классификация беззубых челюстей Курляндского В.Ю. Эти классификации базируются, в первую очередь, на анатомо-топографических характеристиках - степень атрофии альвеолярного отростка, а также уровня прикрепления сухожилий жевательных мышц (классификация по Кур-ляндскому). Используется также классификация по Оксману И.М., который предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей, учитывающую степень атрофии альвеолярных отростков.

При полном отсутствии зубов (полной вторичной адентии) невозможно выделить стадии течения заболевания.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие:

— не удаленных корней под слизистой оболочкой;
— экзостозов;
— опухолеподобных заболеваний;
— воспалительных процессов;
— заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ
(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Принципы лечения больных с полной вторичной адентией подразумевают одновременное решение нескольких задач:

— восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
— предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
— повышение качества жизни пациентов;
— устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с полным отсутствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента по уходу за протезом и полостью рта.

Врач-стоматолог ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического, физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов он должен руководствоваться показателями экономичности.

В случаях, когда невозможно немедленно завершить лечение, показано применение иммедиат-протезов, особенно для предупреждения развития патологии височно-нижнечелю-стного сустава.

Можно применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически апробированы, безопасность ко-торых доказана и подтверждена клиническим опытом.

Базис полного съемного протеза следует изготавливать, как правило, из пластмассы. Может применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сеточками. Для изготовления металлического базиса необходимо тщательное обоснование.

При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При беззубой челюсти показано снятие функционального слепка (оттиска), необходимо функциональное формирование края протеза, т.е. для снятия слепка (оттиска) необходимо изготовление индивидуальной жесткой слепочной (оттискной) ложки.

Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или металлического базиса включает следующее: анатомические, функциональные слепки (оттиски) обеих челюстей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, отдаленный контроль и корректуры. При необходимости применяют мягкие подкладки под протез.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

Лечение пациентов с полной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводится в амбу-латорно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией) осуществляется врачами-стоматологами ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародоитита
Стадия: любая
Фаза: стабилизация процесса
Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, умеренно подвижная, бледно-розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет — I класс по Суппле).
Изменение конфигурации лица (западение губ).
Резко выраженные носогубные и подбородочная складки, опущение углов рта.
Уменьшение размеров нижней трети лица.
Отсутствие экзастозов.
Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка (при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях — I класс по Курляндскому, I класс по Оксману, при полном отсутствии зубов на
верхней челюсти — I тип по классификации Шредера, при полном отсутствии зубов на нижней челюсти — I тип по Келлеру).
Отсутствие выраженной патологии височно- нижнечелюстного сустава.
Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее кри териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
01.02.003	Пальпация мышц	1
01.04.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов	1
01.04.002	Визуальное исследование суставов	1
01.04.003	Пальпация суставов	1
01.04.004	Перкуссия суставов	1
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
01.07.005	Внешний осмотр челюстно- лицевой области	1
01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1
01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти	1
02.04.003	Измерение подвижности сустава (углометрия)	1
02.04.004	Аускультация сустава	1
02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
02.07.004	Антропометрические исследования	1
06.07.001	Панорамная рентгенография верхней челюсти	1
06.07.002	Панорамная рентгенография нижней челюсти	1
09.07.001	Исследование мазков-отпечатков полости рта	По потребности
09.07.002	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана	По потребности
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек полости рта	По потребности

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюегло-ли-цевой области, а также другие необходимые исследования.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют время и причины потери зубов, пользовался ли больной ранее съемными протезами, аллергический анамнез. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области височно-нижнечелюст-ных суставов. Выясняют профессию пациента.

Визуальное исследование

При осмотре обращают внимание на выраженную и/или приобретенную асимметрию лица и выраженность носогубных и подбородочной складок, характер смыкания губ, наличие трещин и мацераций в углах рта.

Обращают внимание на степень открывания рта, плавность и направление движения нижней челюсти, соотношение челюстей.

Обращают внимание на цвет, увлажненность, целостность слизистых оболочек полости рта с целью исключения сопутствующей патологии, в том числе инфекционных заболеваний.

При подозрении на наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта производят исследование мазков-отпечатков. При положительном результате ведение пациента осуществляется по соответствующей модели пациента.

Пальпация

При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположении уздечек и щечных складок.

Акцентируют внимание на наличие и степень атрофии альвеолярных отростков.

Выявляют наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие - рентгенологическое обследование (прицельный или панорамный снимок челюсти). При положительном результате немедленное протезирование откладывается и проводится хирургическая подготовка к протезированию (в соответствии с другой моделью пациента).

Обращают внимание на наличие опухолепо-добных заболеваний. При подозрении на их наличие - цитологическое исследование, биопсия. При положительном результате немедленное протезирование откладывается и проводится соответствующее лечение.

Проводят пальпацию для определения торуса, "болтающегося" гребня и степени податливости слизистой оболочки.

Визуальное исследование и пальпация височно-нижнечелюстных суставов

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов в области суставов. Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в области височно-нижнечелюстных суставов при движениях нижней челюсти. При открывании рта обращают внимание на синхронность и симметричность движений суставных головок.

При подозрении на патологию височно-нижнечелюстных суставов проводят рентгенологическое исследование - томографию суставов при закрытом и открытом рте. При положительном результате протезирование необходимо сочетать с дополнительной терапией (другая модель пациента - полная вторичная адентия с осложнениями).

Антропометрические исследования

Эти исследования позволяют определить высоту нижнего отдела лица, являются обязательными и всегда проводятся на этапе протезирования.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
16.07.026	Протезирование полными съемными пластиночными протезами	Согласно алгоритму
D01.01.04.03	Коррекция съемной ортопедической конструкции	Согласно алгоритму
25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Основным методом лечения при полном отсутствие зубов (полной вторичной адентии) одной или обеих челюстей является протезирование полными съемными пластиночными протезами. Это позволяет восстановить основные функции зубочелюстной системы: откусывание и пережевывание пищи, дикцию, а также эстетические пропорции лица; препятствует про-грессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой области (уровень убедительности доказательств А).

При полном отсутствие зубов (полной вторичной адентии) обеих челюстей полные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти делаются одновременно.

Первое посещение.

После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Первым этапом является снятие анатомического слепка (оттиска) для изготовления индивидуальной жесткой слепочной (оттискной) ложки.

Следует применять специальные слепочные (оттискные) ложки для беззубых челюстей, альгинатные слепочные (оттискные) массы.

Целесообразность применения специальных слепочных (оттискных) ложек обусловлена необходимостью предотвращения расширенных границ, как при изготовлении индивидуальных ложек, так и при изготовлении протеза. В качестве альтернативы на практике нередко применяют стандартные слепочные (оттискные) ложки, что может привести к растягиванию слизистой по переходной складке и последующему расширению границ протеза, что обусловливает плохую фиксацию протеза. Стоимость специальных и стандартных ложек одинакова.

После выведения слепка (оттиска) производится контроль его качества (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Следующее посещение.

Производится припасовка индивидуальной жесткой пластмассовой слепочной (оттискной) ложки. Следует обращать внимание на края ложки, изготовленной в лабораторных условиях, которые должны быть объемными (толщиной около 1 мм). При необходимости врач сам может изготовить индивидуальную жесткую пластмассовую слепочную (оттискную) ложку в клинике.

Припасовка проводится с использованием функциональных проб по Гербсту. Пробы производятся при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений нижней челюсти. При отступлении от методики припасовки индивидуальной жесткой пластмассовой слепочной (оттискной) ложки с использованием функциональных проб по Гербсту в строгой последовательности невозможно обеспечить стабилизацию и фиксацию будущих протезов.

После припасовки края ложки окантовываются воском и оформляются активным (используя функциональные движения мышц) и пассивным способами.

По заднему краю ложки на верхней челюсти следует класть дополнительно полоску размягченного воска по линии А с целью обеспечения полноценной клапанной зоны в этой области. Дистальный клапан на ложке на нижнюю челюсть следует замыкать, создавая подъязычный восковой валик по Гербсту. Данная методика обеспечивает замыкание дистального клапана и предотвращает нарушение фиксации при откусывании пищи.

Критерий завершения припасовки - образование клапанной зоны и фиксация индивидуальной ложки на челюсти.

Получение функционального слепка (оттиска): снятие (оттиска) слепка производить силиконовыми слепочными (оттискными) массами с использованием соответствующего адгезивного материала (клея для силиконовых масс). Края слепка оформляются (оттиска) активным (используя функциональные движения) и пассивным способами. Также могут использоваться цинкэвгенольные слепочные массы.

После выведения производится контроль качества слепка (оттиска) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Следующее посещение.

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и транс-верзальной).

Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица, определение линии улыбки, срединной линии, линии клыков.

Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

Следующее посещение.

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой базисе, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следует обращать внимание: при постановке зубов по типу ортогнатического прикуса верхние фронтальные зубы должны перекрывать нижние максимально на 1-2 мм. При смыкании зубов между верхними и нижними фронтальными зубами должна быть горизонтальная щель в 0,25-0,50 мм.

Следующее посещение.

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый.

Перед наложением оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию.

Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм.

Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов (следует помнить, что обычно фиксация улучшается к 7-му дню пользования протезом).

Следующее посещение.

Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование за 3 часа до посещения врача.

При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.

Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными препаратами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели производить «изоляцию» в области торуса с целью предотвращения избыточного давления.

Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза следует проводить аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции изготавливают протезы из бесцветной пластмассы, по показаниям проводят серебрение базиса протеза.

Для пациентов с недостаточно благоприятными анатомо-топографическими условиями протезного ложа базис протеза может быть изготовлен с мягкой подкладкой.

Показания:

— наличие острых костных выступов на протезном ложе, острая внутренняя косая линия при отсутствии абсолютных (четких) показаний для хирургического вмешательства с целью их устранения;
— повышенная болевая чувствительность по лости рта,
— отсутствие выраженного подслизистого слоя.

Потребность в применении мягкой подкладки выявляется в процессе адаптации к новому протезу. Мягкие подкладки изготавливаются клинико-лабораторным методом по известной методике.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры	Согласно алгоритму
Витамины	Согласно алгоритму
Средства, влияющие на кровь	По потребности

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств при возникновении наминов и язв на слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную результативность в повседневной стоматологической практике.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ

Обычно назначают полоскания и/или ванночки с отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день (уровень убедительности доказательства С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказательства В).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ

Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3-5 раз в сутки на пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Специальных требований нет.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой питии, требующей пережевывания твердых кусков, от откусывания кусков от твердых продуктов, овощей и фруктов (например, от целого яблока). Отказ от использования очень горячей пищи.

7.1.12. Форма добровольного информированного согласия пациентапри выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение № 1 к настоящему протоколу ведения больных.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении действия требований протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к протезированию, в том числе наличия корней зубов, экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками полной вторичной адентии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению полной вторич ной адентии;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	72	Частичное, иногда полное восстановление способности откусывать и пережевывать пишу	1—1,5 мес после окончания протезирования	Перебазировка или замена протезов по потребности или раз в 3—4 года
Стабилизация	20	Отсутствие отрицательной динамики в течение полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии)	1—1,5 мес после окончания протезирования	Срок пользования пласти- ночными протезами — не ограничен
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых заболеваний или ослож- нений, обусловленных проводимой терапи- ей, (например, аллергические реакции на пластмассу, токсический стоматит)	На этапе припа- совки и адаптации к протезу	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	3	Присоединение нового заболевания, связанного с полной вторичной адентией	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не предусмотрено.

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование включает:

— сбор информации: о ведении пациентов с синдромом диабетической стопы в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
— анализ полученных данных;
— составление отчета о результатах проведенного анализа;
— представление отчета группе разработчиков данного протокола;

Исходными данными при мониторировании являются:

— медицинская документация — медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у);
— тарифы на медицинские услуги;
— тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (Приложение 2) о лечении пациентов с частичным отсутствием зубов, соответствующих моделям пациента в данном протоколе.

В карту пациента (Приложение 2) включаются данные о диагнозе и о лечении пациентов, которым даны ортопедические конструкции в течение последнего месяца текущего полугодия. Справки передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через месяц после окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку включаются все пациенты с полной вторичной адентией, получившие ортопедические конструкции в октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых случаев должно быть не менее 300 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств и стоматологических материалов и инструментов обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.

Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (лечебно-профилактических учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в медицинской карте пациента (Приложение 2) и отражается в справке о проведенном лечении, представляемой в организацию, ответственную за мониторирование.

Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:

а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов;
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в установленном порядке.

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с частичным отсутствием зубов, соответствующей моделям протокола, используют аналоговую шкалу (Приложение 3).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

При мониторироваиии протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений (количество больных, количество и виды изготовленных конструкций, сроки изготовления, наличие осложнений).

Порядок формирования отчета и его форма

В ежегодный отчет о результатах монитори-рования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.

Отчет представляется в группу разработчиков данного протокола. Материалы отчета хранятся в отделе стандартизации в здравоохранении научно-исследовательского института общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации и хранится в его архиве.

Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 1 июня 2006 г. № 445

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ЗУБОВ И ИХ ОПОРНОГО АППАРАТА

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни, атрофия беззубого альвеолярного края

Код по МКБ-10: К08.1; К08.2.

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

1.1 ДИАГНОСТИКА

Код	Наименование	Частота представления	Среднее количество
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1	2
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1	2
А01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта	1	2
А01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1	2
А02.04.003	Измерение подвижности сустава (углометрия)	1	2
А06.03.006	Рентгенография черепа в боковой и прямой проекциях	1	2
А06.03.002	Компьютерная томография головы	0,5	2
А06.31.007	Описание и интерпретация компьютерной томографии	0,5	2
А06.07.004	Ортопантомография	1	2
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	1	4
А02.01.001	Измерение массы тела	1	1
А02.03.005	Измерение роста	1	1

1.2 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 15 ДНЕЙ

Код	Наименование	Частота представления	Среднее количество
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1	20
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1	20
А01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта	1	20
А01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1	20
А12.10.001	Электрокардиография	1	2
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	2
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	2
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	20
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	20
А02.12.001	Исследование пульса	1	20
А02.31.001	Термометрия общая	1	30
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	3
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	2
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	15
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	3
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	3
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	3
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	3
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	3
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	3
А08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	1	3
А09.28.001	Исследование осадка мочи	1	3
А09.28.003	Определение белка в моче	1	3
А09.28.017	Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)	1	3
А09.28.022	Определение объема мочи	1	3
А09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	1	3
А09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови	1	1
А09.05.022	Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови	1	1
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	0,1	1
А09.05.031	Исследование уровня калия в крови	0,1	1
А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	0,4	1
А09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	1	1
А09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	0,1	1
А09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	1	1
А09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	0,1	1
А09.05.050	Исследование уровня фибриногена в крови	1	1
А12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, 0)	1	1
А12.05.006	Определение резус-принадлежности	1	1
А26.06.036	Определение антигена НbsAg Hepatitis B virus	1	1
А26.06.041	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus	1	1
А26.06.048	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1	1	1
А26.06.049	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2	1	1
А26.06.082	Определение антител к Treponema pallidum	1	1
А09.05.009	Исследование уровня С-реактивного белка крови	0,02	1
А14.12.001	Уход за сосудистым катетером	1	5
А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	1	20
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	20
А14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	0,2	10
А14.19.001	Пособие при дефекации тяжелого больного	0,2	3
А14.19.002	Постановка очистительной клизмы	0,2	2
А14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	0,2	2
А14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	0,2	2
А14.31.004	Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд	0,2	10
А14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	0,2	2
А 02.07.004	Антропометрические исследования	1	2
А 02.07.006	Определение прикуса	1	2
А02.07.011	Аксиография верхне-нижне-челюстного сустава	0,1	1
А 02.07.010	Исследование на диагностических моделях челюстей	1	2
D04.06.31.02	Планирование и моделирование оперативного вмешательства с использованием виртуальной трехмерной модели головы	0,1	1
В01.003.01	Осмотр (консультация) врача-анестезиолога	1	1
В01.003.04	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)	1	1
А11.28.007	Катетеризация мочевого пузыря	0,5	1
В03.003.05	Суточное наблюдение реанимационного больного	1	1
А16.03.029	Реконструкция кости	0,5	1
А16.07.031	Остеотомия челюсти	0,3	1
А16.07.077	Поднятие дна верхнечелюстного синуса	0,3	1
А16.07.006	Протезирование зубов с использованием имплантата	0,5	5
А16.07.045	Костная пластика челюстно-лицевой области	0,3	5
А15.27.001	Перевязки при операциях в челюстно-лицевой области	1	10
А14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	0,3	3
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	1	15
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	1	15
А25.07.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях полости рта и зубов	1	15
А24.01.003	Применение пузыря со льдом	1	2
А24.01.001	Применение грелки	0,5	1
А13.30.005	Психологическая адаптация	1	1
А12.05.004	Проба на совместимость перед переливанием крови	0,5	1
А18.05.012	Гемотрансфузия	0,5	1

Фармако- терапевтическая группа	АТХ группа *			Международное непатентованное название			Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
Анестетики, миорелаксанты							1
		Средства для наркоза					1
				Динитроген оксид			1	25 л	25 л
				Кислород			1	25 л	25 л
				Севофлуран			0,5	40 мл	40 мл
				Кетамин			0,25	160 мг	160 мг
				Натрия оксибат			0,1	6 г	6 г
				Тиопентал натрий			0,6	1 г	1 г
				Пропофол			0,3	400 мг	400 мг
		Миорелаксанты					1
				Суксаметония хлорид			0,5	200 мг	200 мг
				Пипекурония бромид			0,5	8 мг	8 мг
		Местные анестетики					1
				Лидокаин			0,5	160 мг	160 мг
				Артикаина гидрохлорид			0,5	240 мг	240 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры							1
	Наркотические анальгетики						1
				Фентанил			0,7	0,6 мг	0,6 мг
				Тримеперидин			0,3	40 мг	40 мг
	Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства						1
				Диклофенак			0,4	75 мг	2100 мг
				Кеторолак			0,5	100 мг	2100 мг
				Метамизол натрий			0,1	1000 мг	10000 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему							1
	Анксиолитики (транквилизаторы)						1
					Диазепам		0,5	10 мг	50 мг
					Мидазолам		0,5	15 мг	75 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему							1
		Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны					1
				Метилпреднизолон			0,5	80 мг	400 мг
				Дексаметазон			0,5	4 мг	20 мг
				Бетаметазон			0,5	2 мг	2 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций							1
	Антибактериальные средства						1
				Цефепим			0,2	1 г	5 г
				Линкомицин			0,3	1,8 г	9 г
				Цефтриаксон			0,5	0,5 г	2,5 г
				Амикацин			0,3	1 г	5 г
				Меропенем			0,3	2 г	10 г
				Хлорамфеникол			0,1	1,25 мг	18,8 мг
				Амоксицилин+клавулановая кислота			0,1	3,6 г	10,8 г
				Левофлоксацин			0,1	0,5 г	2,5 г
				Тобрамицин			0,4	2 мг	20 мг
				Цефотаксим			0,3	2 г	8 г
				Рокситромицин			0,2	300 мг	15 г
				Ванкомицин			0,2	500 мг	2,5 г
				Цефазолин			0,2	1 г	4 г
				Полимиксин В			0,2	100 мг	1 г
	Противопротозойные и противомалярийные средства						0,3
			Метронидазол				1	1000 мг	5000 г
	Противогрибковые средства						1
				Флуконазол			1	50 мг	500 мг
	Прочие средства для профилактики и лечения инфекций						0,5
				Бифидумбактерин			1	10 доз	100 доз
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта							1
		Спазмолитические средства					1
				Дротаверин			0,5	0,08 г	0,8 г
				Папаверин			0,25	0,08 г	0,8 г
				Платифиллин			0,25	2 мг	20 мг
		Антациды и другие противоязвенные средства					1
				Омепразол			0,3	40 мг	120 мг
				Фамотидин			0,2	40 мг	200 мг
				Алюминия фосфат			0,2	32 г	320 г
				Эзомепразол			0,3	20 мг	200 мг
		Средства для лечения печеночной недостаточности					0,1
				Фосфолипиды			0,5	300 мг	3000 мг
				Силибинин			0,5	70 мг	2100 мг
Средства, влияющие на сердечно- сосудистую систему							1
	Вазопрессорные средства						0,6
				Допамин			1	200 мг	1 г
	Средства для лечения сердечной недостаточности						0,2
				Строфантин			1	250 мкг	1000 мкг
	Антиангинальные средства						0,3
				Нитроглицерин			0,6	20 мг	100 мг
				Триметазидин			0,4	35 мг	350 мг
	Гипотензивные средства						0,8
				Пропранолол			0,6	2 мг	20 мг
				Верапамил			0,2	5мг	50 мг
				Клонидин			0,2	0,1 мг	0,2 мг
	Противоаритмические средства						0,3
						Метопролол	1	100 мг	1000 мг
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей							0,8
		Диуретики					1
				Фуросемид			0,5	40 мг	120 мг
				Маннитол			0,1	200 мл	400 мл
				Гидрохлоротиазид			0,2	50 мг	500 мг
				Индапамид			0,2	1,5 мг	15 мг
Средства, влияющие на кровь							1
	Средства, влияющие на систему свертывания крови						1
				Гепарин натрий			0,05	10000 МЕ	50000 МЕ
				Надропарин альция			0,5	0,6 мл	3,0 мл
				Эноксапарин натрия			0,5	0,8 мл	4,0 мл
				Клопидогрел			0,3	75 мг	750 мг
				Варфарин			0,3	5 мг	50 мг
				Этамзилат			0,5	100 мг	2000 мг
				Аминокапроновая кислота			0,7	500 мг	1000 мг
				Менадиона натрия бисульфит			0,5	0,015 г	0,15 г
				Пентоксифиллин			0,5	500 мг	4 г
	Растворы и плазмозаменители						0,2
				Гидроксиэтилкрахмал			1	500 мл	5 л
	Препараты плазмы						0,3
				Альбумин			0,4	200 мл	400 мл
				Декстран			0,6	400 мл	1200 мл
	Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия						1
				Калия хлорид			1	400 мл	2000 мл
				Растворы электролитные моно- и поликомпонентные			1	800 мл	2400 мл
				Калия и магния аспарагинат			0,5	500 мг	1000 мг
Средства для лечения аллергических реакций							1
	Антигистаминные средства						1
				Хлоропирамин			0,5	20 мг	100 мг
				Клемастин			0,2	1 мг	5 мг
				Лоратадин			0,3	10 мг	50 мг

*-анатомо-терапевтическо-химическая классификация

**-ориентировочная дневная доза

***-эквивалентная курсовая доза

Импланты

Наименование	Частота представления	Среднее количество
Микропластины различной конфигурации	0,5	4
Микровинты различного размера	0,5	16
Компрессионно-дистракционные аппараты	0,05	2
Внутрикостные дентальные имплантаты	0,5	5

Консервированная кровь человека и ее компоненты

Наименование	Частота представления	Среднее количество
Плазма свежезамороженная из дозы крови	0,5	1 доза
Эритроцитная масса	0,5	1 доза

Питательные смеси

Наименование		Частота представления	Среднее количество
Смеси для парентерального питания		1
	Растворы аминокислот	0,8	3000 мл
	Жировые эмульсии	0,4	2000 мл
Смеси для энтерального зондового питания		0,3	3000 мл
Смеси для специализированного белкового питания		0,3	3000 мл

Утверждаю

Директор ООО«Альфа-Дент»

Карабушина Я.Г.

_____________

«____»________________2013 г.

Клинические протоколы диагностики и лечения больных стоматологическими заболеваниями

в ООО «Альфа-Дент»

СТОМАТОЛОГИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА	ШИФР	СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ	ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗА-ЦИИ	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЬЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ	ОБСЛЕДОВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ОБОСНОВАНИЯ	ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ	КРИТЕРИИ ДОСТИЖЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА
1	2	3	4	5	6	7	8
Кариес эмали поверхностный	К02.0	1 день		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование.		Обезболивание. Препарирование кариозной поверхности. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Наложение пломбы. Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы.	Устранение дефекта твердых тканей зуба. Восстановление функции и эстетики зуба (форма и цвет).
Кариес дентина средний	К02.1	1 день		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Рентгенография.		Обезболивание. Препарирование кариозной полости. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Наложение изолирующей прокладки. Наложение пломбы. Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы.	Устранение дефекта твердых тканей зуба. Восстановление функции и эстетики зуба.
Кариес дентина глубокий	К02.1	До 10 дней		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Рентгенография.		Обезболивание. Препарирование кариозной полости. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Наложение лечебной (кальцийсодержащей) прокладки на место проекции рога пульпы. Наложение временной пломбы на 7-10 дней. Наложение изолирующей прокладки. Наложение пломбы. Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы.	Устранение дефекта твердых тканей зуба. Восстановление функции и эстетики зуба.
Крапчатые зубы (флюороз). Тетрациклиновые зубы.	К00.3 К00.8	До 14 дней Наблюде- ние 2-3 раза в год.		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Рентгенография.		Востановление коронки зуба путем пломбирования некариозного поражения. Восстановление зуба ортопедическими конструкциями (по показаниям).	Достижение косметического эффекта. Нормализация прикуса.
Гипоплазия эмали. Наследственные нарушения структуры зуба: эмали, дентина, зуба недоразвитие, дисплазия дентина, раковинные зубы.	К00.4 К00.5	До 15 дней Наблюде- ние 2-3 раза в год.		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Электроодонтометрия Рентгенография.		Реминерализующая терапия. Востановление коронки зуба путем пломбирования некариозного поражения. Восстановление зуба ортопедическими конструкциями (по показаниям). Исправление зубочелюстных аномалий.	Достижение косметического эффекта. Нормализация прикуса.
Другие болезни твердых тканей. Повышенная стираемость зубов. Клиновидный дефект. Эрозия твердых тканей. Изменение цвета твердых тканей зубов после прорезывания. Чувствительный дентин.	К03 К03.0 К03.1 К03.2 К03.7 К03.8	До 15 дней		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Рентгенография.		Обучение гигиене полости рта. Местная и общая реминерализующая терапия. Востановление коронки зуба путем пломбирования некариозного поражения. Восстановление зубов и высоты прикуса ортопедическими конструкциями (по показаниям).	Достижение косметического эффекта. Нормализация прикуса.
Пульпит острый, хронический, гнойный. Некроз пульпы. Дегенерация пульпы (дентикли). Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей. Перелом коронки зуба с повреждением пульпы.	К04.0 К04.1 К04.2 К04.9 S20.5	До 7 дней		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Рентгенография. Термодиагностика.		Метод лечения: l биологический l витальной ампутации и экстирпации пульпы l девитальной ампутации и экстирпации пульпы l комбинированный Метод витальной экстирпации: 1 посещение: обезболивание; препарирование измененных тканей зуба; раскрытие полости зуба; создание доступа к корневым каналам; ампутация, экстирпация пульпы; определение рабочей длины канала; инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала; пломбирование корневых каналов пастой, гуттаперчей; рентгенологический контроль результата эндодонтического лечения; временное закрытие зуба (сроком на 1-3 дня). 2 посещение: обезболивание, удаление временной пломбы, наложение изолирующей прокладки, наложение постоянной пломбы. Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы. Метод девитальной экстирпации: 1 посещение: обезболивание; препарирование измененных тканей зуба; наложение девитализирующей пасты на вскрытый рог пульпы; временное закрытие зуба на срок до 14 дней. 2 посещение: обезболивание; окончательное препарирование кариозной полости; раскрытие полости зуба; создание доступа к корневым каналам; ампутация и экстирпация пульпы; определение рабочей длины канала; инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала; пломбирование корневых каналов пастой, рентгенологический контроль результата эндодонтического лечения; временное закрытие зуба (сроком на 1-3 дня). 3 посещение: обезболивание, удаление временной пломбы, наложение изолирующей прокладки, наложение постоянной пломбы. Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы. Биологический метод. Применяется ограничено, при случайном вскрытии рога пульпы: - при отсутствии у пациента общесоматической патологии; - до 40 лет. Обезболивание; препарирование измененных тканей зуба; промывание полости растворами антисептиков; высушивание полости сухими стерильными тампонами; наложение на вскрытый рог пульпы твердеющей пасты одонтотропного действия; наложение изолирующей прокладки; наложение пломбы; коррекция окклюзии; шлифование и полирование пломбы; нанесение защитного покрытия. Комбинированный метод: (применяется: - при большой кривизне корневых каналов; - при отломе инструмента в корневом канале). При данном методе лечения проводится импрегнация мумифицирующих лекарственных препаратов в непроходимые участки корневых каналов. В 1 посещение проводится инструментальная и медикаментозная обработка проходимого участка корневого канала, накладывается тампон с мумифицирующей жидкостью (резорцин-формалиновой смесью, смесью 2-х жидкостей «Форфенан» и др.) на 3-7 дней, под герметичную повязку. Во 2 посещение, после дополнительной инструментальной и медикаментозной обработки, проходимые участки корневых каналов заполняются мумифицирующим пломбировочным материалом (резорцин-формалиновой пастой, «Форфенан» и др.)	Восстановление формы и функции зуба
Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения. Хронический апикальный периодонтит. Периапикальный абсцесс с полостью. Периапикальный абсцесс без полости. Корневая киста.	К04.4 К04.4 К04.6 К04.7 К04.8	До 21 дня повтор ный рентгено логичес кий контроль через 3-6-9-12 месяцев		Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Рентгенография. Термодиагностика. Пальпация. Перкуссия.		1 посещение: обезболивание; препарирование измененных тканей зуба; при повторном лечении – полное удаление коронковой пломбы, при интактной коронке – трепанация; раскрытие полости зуба; создание доступа к корневым каналам, при повторном лечении полное удаление корневой пломбы; определение рабочей длины канала корня зуба; инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала; при наличии экссудата – расширение апикального отверстия до 25 по ISO. Зуб оставляют открытым на 3-5 дней. Назначаются: болеутоляющие, антигистаминные, противовоспалительные препараты; теплые полоскания содовым или солевым раствором; ватные шарики в полость зуба во время еды; физиотерапевтическое лечение (УВЧ, СВЧ, ГЛН) При остром процессе, осложненном периоститом, рекомендуется выполнение разреза по переходной складке в области причинного зуба. 2 посещение: обезболивание; повторная обработка корневого канала; введение в канал корня турунды, пропитанной антисептическим раствором; временное закрытие зуба сроком от 3 до 7 дней. Физиотерапевтическое лечение (электрофорез лекарственных веществ в корневые каналы) 3 посещение: обезболивание, удаление временной повязки, удаление временной лечебной турунды; окончательная обработка корневых каналов, пломбирование корневых каналов пастой. Рентгенологический контроль эндодонтического лечения. Временное закрытие зуба на 1-3 дня. 4 посещение: обезболивание, удаление временной пломбы, наложение изолирующей прокладки, наложение постоянной пломбы. Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы. 1 посещение: обезболивание; препарирование измененных тканей зуба; при повторном лечении – полное удаление коронковой пломбы, при интактной коронке – трепанация; раскрытие полости зуба; создание доступа к корневым каналам, при повторном лечении полное удаление корневой пломбы; определение рабочей длины канала корня зуба; инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала; введение в канал корня турунды, пропитанной антисептическим раствором; временное закрытие зуба сроком от 3 до 7 дней. При наличии свищевого хода эндодонтическое лечение проводится в 1 посещение. 2 посещение: обезболивание, удаление временной повязки, удаление временной лечебной турунды; окончательная обработка корневых каналов, пломбирование корневых каналов пастой. Рентгенологический контроль эндодонтического лечения. Временное закрытие зуба на 1-3 дня. 3 посещение: обезболивание, удаление временной пломбы, наложение изолирующей прокладки, наложение постоянной пломбы Коррекция окклюзии, шлифование и полирование пломбы.	Восстановление формы и функции зуба

Гингивит и болезни пародонта.

Острый гингивит.

Гингивит хронический

- Простой

маргинальный

-Гиперпласти-ческий

- Десквамативный

- Другой уточненный

Пародонтит острый (т.ч. пародонтальный абсцесс).

Пародонтит хронический

- Локализованный

- Генерализованный

- Другой уточненный

Пародонтоз

Другие болезни пародонта

Рецессия десны (атрофический гингивит)

- Локальная

- Генерализованная

Гипертрофия десны (фиброматоз десен, др. уточненная гипертрофия десны)

Поражение десны, обусловленное травмой.

Другие уточненные изменения десны (т.ч. эпулис)

Зубные отложения (наддесневые, поддесневые, мягкие, пигментированный налет)

К05

К05.0

К05.1

К05.2

К05.3

К05.4

К05.5

К06.0

К06.1

К06.2

К06.8

К03.6

До 21 дня

Сбор анамнеза и жалоб. Визуальное исследование. Зондирование. Исследование зубодесневых карманов с помощью зонда. Рентгенологическое исследование.

Анализ крови

Устранение местных раздражающих факторов; обучение гигиене полости рта; профессиональная гигиена: удаление над- и поддесневых зубных отложений, полировка зубов, покрытие зубов реминерализующими средствами; кюретаж пародонтальных карманов, медикаментозная обработка пародонтальных карманов и слизистой оболочки полости рта, удаление некротических тканей; противовоспалительная (местная и общая) и склерозирующая терапия; по показаниям стимулирующая и общеукрепляющая терапия; физиотерапия; массаж. По показаниям – хирургические методы лечения заболеваний пародонта.

Улучшение

Заболевания слизистой оболочки полости рта.

Врожденный сифилис.

Ранний сифилис (первичный, вторичный)

Поздний сифилис.

Туберкулез.

Системная красная волчанка.

Скарлатина.

Дифтерия.

Корь.

Ветряная оспа.

Болезнь, вызванная ВИЧ.

А50

А51

А52

А184

А321

А38

А36

В05

В018

В20-В24

Сбор анамнеза и жалоб, визуальное обследование.

Симптоматическое лечение в профильном ЛПУ.

Острый язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана	А69.0-А69.1	До 20 дней	Сбор анамнеза и жалоб, визуальное обследование.	Цитологическое исследование. Общий анализ крови и мочи.	Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, антибактериальная терапия. Симптоматическая терапия: обезболивание; антисептическая обработка СОПР; удаление некротизированных тканей; удаление зубных отложений; аппликации препаратов: антибактериальных, влияющих на тканевой обмен, кератопластических.	Улучшение
Кандидозный стоматит. Кандидозный ангулярный хейлит.	В37.0 В37.0	До 30 дней	Сбор анамнеза и жалоб, визуальное обследование.	Микробиологи- ческое исследование на грибы. Анализ крови.	Противогрибковая терапия, по показаниям витаминотерапия, иммуномодуляторы, симптоматическое лечение.	Улучшение
Болезни губ (хейлиты: ангулярный, гландулярный, эксфолиативный, др. уточненные.) Прикусывание губы, щеки.	К13.0 К13.1	До 15 дней	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.	Цитологическое, бактериологи-ческое, гистологическое исследование.	Местная медикаментозная терапия: местноанестезирующие, антисептические, кератопластические, влияющие на тканевой обмен препараты. Витаминотерапия. Транквилизаторы. Антидепрессанты. Противомалярийные препараты. Физиолечение: электрофорез лекарственных препаратов, лазеротерапия.	Улучшение
Лейкоплакия слизистой полости рта.	К13.2	До 30 дней	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр. Цитологическое исследование.		Устранение травмирующего фактора. Местная медикаментозная терапия. Витаминотерапия.	Улучшение
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит.	К12.0	До 21 дня	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.		Санация хронических очагов инфекции. Местная медикаментозная терапия: местноанестезирующие, антисептические, кератопластические препараты. Витаминотерапия. Десенсибилизирующая терапия. Лазеротерапия.	Улучшение
Простой герпес лица, губ. Герпетический гингивостоматит.	В00.1 В00.2	До 14 дней	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр. Пальпация.		Противовирусная, Десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия. Местная симптоматическая терапия: обезболивающие, обволакивающие, вяжущие, абсорбирующие, кератопластические препараты. Физиолечение.	Улучшение
Опоясывающий лишай.	В02.9	До 6 недель.	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.		Противовирусная, седативная терапия. Местная симптоматическая терапия	Выздоровле-ние.
Красный плоский лишай.	L43	До 30 дней	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.	Цитологическое, бактериологи-ческое исследование. Анализ крови.	Лечение основного заболевания: десенсибилизирующая, седативная, витаминотерапия. В тяжелых случаях глюкокортикоиды. Санация полости рта. Устранение раздражающих факторов. Местная симптоматическая терапия: противомикробные, противовоспалительные, кератопластические препараты. Физиолечение.	Улучшение
Пузырчатка обыкновенная (пемфигус)	L10	До 30 дней	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.		Лечение основного заболевания: кортикостероидные, десенсибилизирующие, витаминные препараты. Местное лечение: кортикостероидные мази, препараты, влияющие на процессы тканевого обмена, антисептические препараты.	Улучшение
Многоформная экссудативная эритема.	L51	До 6 недель.	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.	Клинический анализ крови.	Местноанестезирующие препараты, ферменты, кератопластические препараты. Десенсибилизирующая, детоксицирующая, витаминотерапия. В тяжелых случаях – глюкокортикоиды. Санация очагов хронической инфекции.	Улучшение
Болезни языка. Глосситы. Географический язык. Срединный ромбовидный глоссит. Гипертрофия сосочков языка. Атрофия сосочков языка. Складчатый язык. Глоссодиния.	К14 К14.0 К14.1 К14.2 К14.3 К14.4 К14.5 К14.6	До 15 дней. Наблюдение 2-3 раза в год.	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.	Цитологическое, бактериологи-ческое исследование.	Устранение вредных привычек. Устранение раздражающих факторов.	Улучшение
Другие формы стоматита (в т. ч. связанные с ноше- нием протезов.)	К12.1	До 10 дней.	Сбор анамнеза и жалоб. Осмотр.		Этиологическое лечение. Местное симптоматическое лечение. Санация полости рта. Местная симптоматическая терапия.	Улучшение

Стандарты лечения.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАРИЕС ЗУБОВ

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ЗУБОВ

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1. Модель пациента

6.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

6.1.2 Порядок включения пациента в Протокол

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

6.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Сошлифовывание твердых тканей зубов

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

6.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Реминерализующая терапия

Фторирование твердых тканей зубов

6.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

6.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

6.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

6.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

6.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.1.15. Возможные исходы и их характеристики

6.1.16. Стоимостные характеристики Протокола

6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол

6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

6.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Алгоритм и особенности пломбирования

Особенности препарирования и пломбирования полостей

6.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-ноликлинической

6.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

6.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

6.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

6.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

6.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

6.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.2.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.2.15. Возможные исходы и их характеристики

6.2.16. Стоимостные характеристики Протокола

6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол

6.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

6.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

6.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

6.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

6.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

6.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении Протокола

6.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.3.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.3.15. Возможные исходы и их характеристики

6.3.16. Стоимостные характеристики Протокола

6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
КАРИЕС ЗУБОВ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ
(ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ
(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ
(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ